2018年8月4日土曜日

女性医師に配慮すればするほど病院の職場環境は悪化するので、別の施策がいる

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日本医師会が、東京医科大学が女性の入学者数を抑制していたことに対して批判的なコメントを出した。「女医が増えると結婚出産による途中退職で医師が不足する」と言う東京医科大学の弁に対して、「短時間労働の導入や当直の軽減など、女性が働きやすい環境整備を進めることが大事」と指摘している*1のだが、それが現場で問題を引き起こしているという勤務医の声を無視しているので指摘しておきたい。日本医師会はどちらかと言うと開業医の団体なのを、よく表している。

1. 本当の問題は、当直・救急対応・オンコールの負担

女性医師が結婚後も仕事を続けるには、当直・救急対応・オンコールの負担を与えないことが肝要なことはよく認識されている*2。結婚・出産をさせないわけにはいかないので、女性医師が増加すると当直・救急対応・オンコールの負担を、未婚の女性医師と男性医師が肩代わりする必要が出てくる。実際に女性医師が多い産婦人科では、昼間の医師は充足しており、夜間・当直の医師が不足する状況が指摘されている*3。既婚女性医師が働きやすい環境整備を進めると、未婚女性医師と男性医師にとっての病院の職場環境が悪化するのだ。なお、勤務シフトの組み方などは各病院で模索されて来ているが、それで問題解消するわけでは無いようだ。

2. 看護師は医師と状況が異なる

看護師は女職場だが、シフト制で回っていると思うかも知れない。しかし、医師と看護師の状況は異なる。国際比較を見ると日本は看護師の数はそれなりおり*4、医師よりは新卒者の供給が潤沢で結婚して稼働率が落ちても絶対数は減らない*5一方、そもそも人数が医師の5倍以上と多いのでシフトの穴を他で埋めやすい上に、慣習的に病院に対する交渉力が弱い。パートタイマーでも十分な収入のある女性医師よりも、フルタイムで働く意欲も高い。

3. 医師数の増加策は即応性にかけ、弊害が小さくない

医師の数を増やせば良いと思うかも知れないが、医師需要の予測を見ると近い将来ピークアウトする*6ので、今から医学部の定員を増やすなどの施策を講じても効果が出る前に状況が変化しかねないし、何十年後の医学部の整理統合が今よりも難しくなる。医師の育成コストは一説には一人1億円と言われているが、単純に医師の供給を増やせばその分、社会負担は増加する。さらに、医師誘発需要*7の問題もある。

4. 当直・救急対応・オンコールは減らせるが、患者には不利益

医師の数を増やすよりも、(1)医師の業務、特に当直・救急対応・オンコールの負担を減らす施策、(2)女性医師も当直・救急対応・オンコールを負担したくなる施策が必要だ。

  • (1)に関しては、女医の比率が高い欧州の福祉国家がやっているように、医療アクセスを制限し、病床数を減らすことが必要になる。日本は国際比較をすると、人口あたりの病床数が突出して多い*8。夜間・当直に生じる医師の業務量は、入院患者数に大きく左右されるからだ。急患を減らすための施策も必要になるはずだ。必ずしも死亡率などが引きあがるわけでも無さそうだが*9、患者側の不便は増す事になる。
  • (2)に関しては、24時間運営している院内保育(病院内の医師・看護師用の保育施設)の充実の他、女医のインセンティブ構造も変える必要があるだろう。パートタイマーの報酬を引き下げつつ、当直手当や不人気部局の待遇を引き上げれば、当直や、オンコールが頻繁で厳しい部局での勤務を少しは好むようになる*10。さらに、(これは即応性に欠けるが)医師の養成コストに関して公的援助を下げて、学生ローンを負わせるようにすれば、報酬インセンティブはより効くようになる。シェアリングの問題なので、女医全員が当直・救急対応に応じれば、一人あたりの負担は減るから、これが過酷すぎるとは限らない。

5. 社会保障の政策変更の政治コストは大きい

これらは個々の病院が対応できる範囲は超えているので、政府が医療政策の舵を大きく切ることが必要になる。しかし、受益者に不利になる社会保障の政策変更は、内閣支持率を大きく減らす傾向がある。かなりの政治力と使命感が為政者に要求されるため、実現どころか議論の遡上に上ることも大きくは期待できない。東京医科大学の統計差別を男女機会均等から非難するのは簡単だが、問題の根本的な解決策は容易ではないのだ。

私立大学の医学部が男子を優先して入学させれば、その医学部の付属病院や系列の病院にとって男性医師のお礼奉公が期待できるのでプラスになるし、勤務医全体にとっても女性医師の増加による当直・救急対応・オンコールの負担偏重を緩和できるのでプラスになる。もちろん、医師になりたいというそこそこ優秀な、私大医学部の高額な学費を払える裕福な家庭の女性生徒の希望が犠牲になる事には間違いないが。

*1東京医大:日本医師会「女性減点、大変遺憾」 - 毎日新聞

*2常勤勤務を避けた女医が挙げるその理由の上位に、当直・救急対応・オンコールが挙げられている(卜部 (2018)「滋賀県女性医師ネットワーク会議、滋賀県女性医師交流会での働き方改革の取り組み」勤務医ニュース,75号)。

*3錦織 (2015)「婦人科女医の独り言」豊中市医師会雑誌48号別冊

*4前田(2018)「医療関連データの国際比較」日医総研ワーキングペーパーを見ると、フィンランドやフランスなど女性医師の比率と比較して、日本は人口あたりの医師の数は少ない(図2.1.1)一方、人口あたりの看護師はフィンランドとフランスの間にある(図2.2.1)。

*5看護師の就業率も7割程度となっており、女性医師より傑出して高いわけではない。

*62015年の「将来の地域医療における保険者と企業の在り方に関する研究会報告書」によると、外来医療需要は2025年、入院医療需要は2040年にピークを迎える。

*7医師誘発需要(Physician induced demand)— 医療政策学×医療経済学

*8前田(2018)の図3.1.1を参照

*975歳未満の適切な治療により予防可能であった年齢調整済死亡率(Mortality Amenable to Health Care)の国際比較を見ると、女性医師の比率の高いフランスは日本よりもよい。ただし、英国やフィンランドは日本よりも悪い。

*10女性医師の就業率をみると、待遇を悪くすると専業主婦になる可能性も高く、この施策のリスクは大きい。4割ぐらい生涯未婚だが、高い生涯未婚率に関わらず30代で2割~3割が未就業なので、裕福な男性と入籍する傾向がある。家事や育児をアウトソースできる賃金を得ているはずだが、そこまでして働く意欲は低い。

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